The Source 本源課程問卷

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請寫下兩位知道你上這課程，並知道怎樣支持你的人

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透過參與The Source本源課程，我在生命中要提升的是：（在適當空格內加 ✔︎ 號）*

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1) 你有沒有任何身體機能障礙，可能會妨礙你參予The Source本源課程？（如「有」請說明）*

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2) 你現在或過往有沒有曾認為酒精或毒品是長期困擾你的問題？（如「有」請說明）*

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3) 過去十二個月內，你有沒有接受過精神、心理治療或其他有關輔導？（如「有」請說明）*

請說明治療或輔導的目的及時間：*

4) 你是否曾經因精神錯亂或心理治療而需留院接受精神治療？（如「曾經」請說明）*

請說明有關狀況及入院和出院日期：*

5) 你是否正在或曾經受醫生指示服用強效鎮靜劑、精神治療病藥物或抗抑鬱藥物？*

請說明有關藥物及服用時間：*

6) 你是否懷孕？（如「有」請說明你已懷孕多少月）*

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月

捐款證明*

✔︎ 我已了解課程大概，細閱了這份問卷並誠實及詳盡作答。
✔︎ 我自願選擇參與The Source本源課程，並願意為自己的身體及精神健康負責任和遵守課程守則。
✔︎ 我明白課程主辦機構有權要求任何人仕不能參加課程。